L’infertilità maschile costituisce quasi il 50% dei problemi di infertilità. Quando si hanno diversi spermiogrammi patologici o quando, nonostante spermiogrammi normali, non si riesce a ottenere una gravidanza, si consiglia di eseguire un check-up andrologico completo.
L’accertamento delle cause di infertilità maschile comprende i seguenti esami diagnostici
Lo spermiogramma dà informazioni sul numero, sulla motilità e sulla morfologia degli spermatozoi.
Esiste una nomenclatura specifica per i valori anomali:
Il cariotipo viene determinato con un prelievo di sangue e permette di avere informazioni sul numero e la struttura dei cromosomi. Il cariotipo normale di un uomo è 46XY.
Sia gli ovociti che gli spermatozoi contengono la metà dei cromosomi. Un’alterazione nel cariotipo di un paziente aumenta il rischio di produrre spermatozoi con informazioni genetiche anomale. In questi casi si producono embrioni con problemi genetici che non danno luogo a gravidanze evolutive, causando infertilità o poliabortività.
Per questo si consiglia di fare un esame del cariotipo prima di sottomettersi a trattamenti di procreazione medicalmente assistita come la fecondazione in vitro (FIVET).
In caso di anomalie nel cariotipo maschile vi sono due opzioni: eseguire un test genetico degli embrioni prima del trasferimento mediante diagnosi genetica preimpianto (PGD) o utilizzare seme da donatore.
Il test genetico del seme viene eseguito nei seguenti casi:
Dei 46 cromosomi che ogni nostra cellula possiede, 23 provengono dal padre e 23 dalla madre. Gli ovociti e gli spermatozoi contengono la metà dei cromosomi rispetto a tutte le altre cellule. In questo modo, l’embrione generato dall’unione di un ovocita e di uno spermatozoo possiede 46 cromosomi. Il processo che riduce alla metà il numero dei cromosomi nei gameti si chiama meiosi. Questa avviene solo nella produzione di ovociti e spermatozoi.
A volte, durante la meiosi si verificano degli errori. Queste alterazioni implicano una prognosi riproduttiva tanto peggiore quanto più aumenta la quantità di spermatozoi anomali, anche se non è detto che tutti tutti ne siano colpiti. Una meiosi alterata generalmente si associa a spermiogrammi anormali (specialmente a oligozoospermie), ma si può avere anche in pazienti con spermiogrammi normali.
FISH
Normalmente gli spermatozoi hanno 23 cromosomi, anche se può capitare che abbiano qualche cromosoma in più o in meno, oppure che presentino tutti i 46 cromosomi originali delle cellula madre. Il test del FISH analizza un numero determinato di cromosomi negli spermatozoi. Un risultato patologico indica che la percentuale di spermatozoi portatori di anomalie è superiore a quella della popolazione normale.
Il grande vantaggio di questo test è la sua facilità di esecuzione, poiché si realizza direttamente sul campione di seme.
Il limite di questa tecnica è dato dal fatto che analizza solo una parte dei 23 cromosomi dello spermatozoo, per cui il test può dare un risultato normale in uomini con anomalie genetiche. Nei pazienti con una scarsa quantità di spermatozoi la tecnica può non dare risultati per mancanza di materiale utile analizzabile.
Biopsia testicolare
La biopsia testicolare consente di analizzare direttamente il processo della meiosi. L’intervento è semplice e si esegue in regime ambulatoriale sotto anestesia locale. Questa tecnica permette di analizzare come si dividono tutti i cromosomi durante le diverse fasi della meiosi, ed è per questo molto più precisa e sensibile rispetto alla FISH nella diagnosi di eventuali anomalie. La biopsia testicolare è considerata l’esame definitivo nello studio genetico del fattore maschile.
Sebbene sia possibile diagnosticare gli uomini portatori di anomalie della meiosi, ad oggi non disponiamo di strumenti che consentano di identificare gli spermatozoi normali da usare in un trattamento di procreazione medicalmente assistita come la fecondazione in vitro (FIVET). Dato che non è possibile selezionare gli spermatozoi, le uniche opzioni disponibili per avere migliori percentuali di successo sono la selezione genetica degli embrioni prima del transfer attraverso la diagnosi genetica preimpianto (PGD) o l’uso di sperma da donatore. La scelta dell’una o dell’altra opzione dipende sia dai risultati degli esami diagnostici, sia dall’anamnesi riproduttiva dei pazienti.
Il DNA trasportato dallo spermatozoo nella sua testa può essere danneggiato dall’azione dei radicali liberi prodotti nelle reazioni di ossidazione. Sia i processi primari nel testicolo che i fattori esterni che influenzano l’epididimo (il condotto in cui maturano gli spermatozoi) possono causare uno stress ossidativo che danneggia il DNA dello sperma. Uno spermatozoo con DNA danneggiato ha maggiori probabilità di causare problemi di qualità embrionale, aumentando il rischio di fallimento dell’impianto o di aborto spontaneo. Avere ovuli di buona qualità può ridurre questo rischio, in quanto hanno una maggiore capacità di riparazione.
In generale, gli studi di frammentazione del DNA sono raccomandati nei seguenti casi:
Con la tecnica Comet possiamo analizzare la frammentazione del DNA in un campione di sperma. Lo studio ci dirà se c’è un danno a singola o a doppia catena. Il danno a doppia catena ha sempre una prognosi peggiore, soprattutto quando i suoi valori sono elevati, e può anche causare anomalie cromosomiche negli embrioni che aumentano poi il rischio di aborto.
Il cromosoma Y è presente unicamente negli uomini ed è coinvolto nella produzione degli spermatozoi. Si è osservato come le alterazioni in determinati frammenti di questo cromosoma sono associate a problemi di infertilità maschile, soprattutto nei casi di azoospermia e oligozoospermia.
Le mutazioni del gene CFTR sono associate a problemi di infertilità e sono in correlazione con i casi di azoospermia e assenza bilaterale e unilaterale dei dotti deferenti.
Trattandosi di una mutazione genetica, questa condizione può essere trasmessa alla prole, che erediterà i problemi causati da queste alterazioni. Se la stessa mutazione viene trasmessa anche dalla madre, la prole manifesterà la fibrosi cistica.
Per evitare i problemi derivati da questa mutazione, si raccomanda di testare entrambi i componenti della coppia e di eseguire la diagnosi genetica preimpianto degli embrioni nei cicli di fecondazione in vitro (FIVET), in modo da trasferire embrioni sani.
Il varicocele è una dilatazione delle vene che drenano il testicolo. Può essere associato a disturbi testicolari, anche se spesse volte è completamente asintomatico. Al varicocele si associa anche un aumento del rischio di frammentazione del DNA.
La diagnosi si realizza mediante ispezione fisica. L’eco-Doppler testicolare è un esame complementare utile perché individua le anomalie nel flusso sanguigno venoso associate al varicocele.
Nei casi asintomatici o di basso grado, non c’è un consenso unanime sull’indicazione al trattamento per migliorare la fertilità. Per i casi di alto grado, invece, si raccomanda di intervenire chirurgicamente.